HAVA TRAFİK KONTROLÖRÜ (ATCO) SAĞLIK SERTİFİKASI DÜZENLEME İŞLEMİ BAŞVURU VE KONTROL FORMU

Başvuru Sahibi		
TC Kimlik No./Pasaport No.		
Posta Adresi		
E-posta Adresi		
Tel. No.		
Muayene Olunan Tam Teşekküllü Hastane		
Muayene Tarihi		
Başvurduğu Sınıf	Sınıf 3 ☐		

	UOD 2017/8 Genelgesi hükümlerine göre düzenlenen evrak;
Başvuru sahibi tarafından aşağıda belirtilen sıraya göre düzenlenerek,UOD 2017/8 Genelgesinin 9uncu maddesinde adı geçen kurum veya kuruluşlara posta yoluyla iadeli taahhütlü olarak gönderilecektir.	
V	
Y	
N/A	
1	Hava Trafik Kontrolörü Sağlık Sertifikası Düzenleme İşlemi Başvuru ve Kontrol Formu	☐	☐	☐	
2	Nüfus cüzdanı ya da yerine geçen resmi belge fotokopisi	☐	☐	☐	
3	Tam Teşekküllü Hastane Üst yazısı (elverişlilik/elverişsizlik/kısıtlama/muayene terk gibi bilgileri içeren)	☐	☐	☐	
4	Havacılık Sağlık Kurulu Kararı	☐	☐	☐	
5	ATCO Havacılık Sağlık Sertifikası Muayene Başvuru Raporu	☐	☐	☐	
6	Sağlık Sertifika Genel Muayene Raporu	☐	☐	☐	
7	Oftalmolojik muayene Raporu	☐	☐	☐	
8	KBB muayene Raporu	☐	☐	☐	
9	Konsültasyon raporları	☐	☐	☐	
10	Diğer raporlar (daha önce hastalık veya ameliyat geçirilmiş ise epikriz vs.)	☐	☐	☐	
11	EKG ve raporu	☐	☐	☐	
12	Odyometri	☐	☐	☐	
13	Görme alanları	☐	☐	☐	
14	Solunum fonksiyon testi ve raporu	☐	☐	☐	
15	PA akciğer grafisi	☐	☐	☐	
16	Kan tahlilleri	☐	☐	☐	
17	İdrar tetkiki	☐	☐	☐	
18	Diğer tetkikler (yapıldı ise konsültasyon vs.)	☐	☐	☐	

Adı geçen Hava Trafik KontrolörüneSHY 65-01 yönetmeliği (https://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2007/01/20070131-6.htm)
uyarıncaICAOEk1Bölüm6(http://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/pdf/saglik_birimi/ICAO_Annex_1_12th.pdf) ICAO 8984 Doc (http://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/pdf/saglik_birimi/mevzuat/ICAO-ManCivilAvMed.pdf ) ve Havacılık Sağlık Talimatı (SHT-MED)(http://web.shgm.gov.tr/documents/sivilhavacilik/files/mevzuat/sektorel/talimatlar/2020/ SHT- MED-Rev3.pdf ) dokümanlarına uygun olarak ICAO Sınıf 3 havacılık sağlık muayenesi yapılmış olup yukarıda belirtilen bilgilerin doğruluğunun tarafımca kontrol edildiğini ve eksiksiz olarak EK’li dosyasında sunulduğunu beyan ve taahhüt ederim.

varsa Yetkili Tabip(DmE)
(İsim) (İmza)

Kurul Hekimi
(İsim) (İmza)

Başhekim
(İsim) (İmza)

 Kontrol listesinde kullanılan kısaltmalar: V: Var	Y:Yok	N/A: Gereksiz

Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023	1/7

HAVACILIK SAĞLIK KURULU KARARI
DECISION LETTER FOR AVIATION MEDICAL EXAMINATION

TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANE KAŞESİ

TIBBİ GİZLİ EVRAK / MEDICAL IN CONFIDENCE
Lisans Tipi ve Numarası, License Type and No:			

FOTO PHOTO	
Muayene Tarihi, Examination Date:				
Tam Teşekküllü Hastane Adı:				
Soyadı, Surname:				
Adı, Fornames:				
Uyruğu, Nationality:				
Doğum Tarihi, Date of Birth:				
Başvuru, Application:
Temdit, Revalidation	Diğer, Other Kaza Kırım, Accident Crash
Alkol-Psikoaktif Madde Tarama Abuse Control	Cinsiyet, Sex:

Erkek, Male Kadın, Female	Başvurulan Sağlık
Sertifika Sınıfı, Medical Certificate Applied For:
Sınıf 3	İşveren, Employer:	
			Kan Basıncı, Blood Pressure	Nabız, Rate	
			Sys	Dys	Hız, Rate	Ritim, Rhythm	
							
Bulgu ve Tetkiklerin Özeti, Tanı ve Tıbbi Yorumlar, Tedavi Verilmiş İse İçerik ve Süresi
Summary of Findings and Investigations, Diagnose and Medical Comments, Content and Duration of Treatment if Given	

İç Hastalıkları Internal Medicine		

Göz Ophtalmology		

KBB
Otorhinolaryngol ogy		

Nöroloji Neurology		

Psikiyatri Psychiatry		

Diğer Other		
KARAR	:	ELVERİŞLİ , FIT
DECISSION :	ELVERİŞLİ DEĞİL, UNFIT	
Sağlık Kurulu Başkanı, Head of Health Board,	İç Hastalıkları Uzmanı, Internal Medicine Specialist	Göz Hastalıkları Uzmanı, Ophtalmology Specialist	KBB Uzmanı Otorhinolaryngology Specialist	Nöroloji Uzmanı Neurology Specialist	Psikiyatri Uzmanı Psychiatry Specialist	
MESUL MÜDÜR ONAYI APPROVEL of CHIEF PHYSICIAN

Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023              2/7

HAVA TRAFİK KONTROLÖRÜ HAVACILIK SAĞLIK SERTİFİKASI MUAYENE BAŞVURU RAPORU - APPLICATION REPORT FOR AVIATION MEDICAL CERTIFICATE FOR ATCO

TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANE KAŞESİ

Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz - Ayrıntılar için talimatlar sayfasına bakınız.
Complete this page fully and in block capitals - Refer to instructions for completion.	TIBBİ GİZLİ EVRAK
MEDICAL IN CONFIDENCE	
(1) Soyadı, Surname:	(2) Önceki Soyadı, Previous Surname(s):	(3) Ulusal Kimlik Numarası, National İdentification number (if applicable)	
(4)  Adı, Forename(s):	(5) Doğum Tarihi, Date of
Birth:	(6) Cinsiyet, Sex
Erkek, Male Kadın, Female	(7) Başvuru, Application:
Temdit /Revalidation Diğer/ Other ,	
(8) Lisans düzenlenen devlet, Country of
licence issue:	(9) Başvurulan Sağlık Sertifika Sınıfı,Class of Medical
Assesment Applied For
Sınıf 3	(10) Başvurulan lisans tipi(ilk başvuru ise), Type of licence
applied for (if initial aplication)	
(11) Doğum Yeri ve Ülkesi, Place and Country of Birth:	(12) Uyruğu, Nationality:	(13) İş(asıl), Occupation(Principal):	
(14) Daimi Adres, Permanent Address	(15) Posta Adresi (Farklıysa), Postal
Address (if Different)	(16) İşveren, Employer:	
		(17) Son Sağlık Başvurusu,
Last Medical Examination: Tarih, Date:
Yer, Place:	
		(18) Mevcut Havacılık Lisansı (Tipi),
Aviation Licence(s) Held (Type):                     			
Tel:	Tel:	Lisans No, Licence Number:			
Email	Email	Veren Ülke, State of İssue:	TÜRKİYE	
(19) Aile Hekiminin Adı, GP Name				(20) Lisans/Sağlık Sertifikası Üzerinde Kısıtlama Olup Olmadığı,
Any Limitations on Licence(s)/Medical Certificate Held:
Hayır, No	Evet, Yes
Ayrıntılar, Details:	
Adresi, Address:						

Tel:						
e-mail:						
(21) Daha Önce Herhangi Bir Lisans Otoritesi Size Havacılık Sağlık Sertifikası Vermeyi Reddetmiş, Askıya Almış veya Geri Almış mıdır? Eğer Evet ise AME ile görüşün,
Have You Ever Had an Aviation Medical Certificate denied, Suspended or Revoke by any Licensing Authority? If Yes, Discuss with AME
Hayır, No	Evet, Yes

Tarih, Date:	Yer, Place:
Ayrıntılar, Details:	
(22) Toplam Uçuş Saati,
Flight Time Total:
N/A Boş Bırakınız	(23) Son Sağlık Muayenesinden Buyana Uçuş Saati,
Flight Time Since Last Medical:
N/A   Boş Bırakınız	(24) Şu Anda Uçulan Hava Aracı, Aircraft
Class/Type(s) Presently Flown:
N/A   Boş Bırakınız	
(25) Son Sağlık Muayenesinden Bu Yana Herhangi Bir Hava Aracı Kazası veya Rapor Edilmiş	(26) Niyetlenen Uçuş Tipi, Type of Flying İntended:
N/A Boş Bırakınız	
Kazanız bulunmakta mıdır?, Involved Any Aviation Accident or Reported Incident Since Last		
Medical Examination?							
Hayır, No	Evet, Yes					(27) Şu Andaki Uçuş Etkinliği, Present Flying Activity:
Tek Pilot, Single Pilot
Çok Mürettebatlı , Multi Pilot
N/A Boş Bırakınız	
Tarih, Date:	Yer, Place:					
Ayrıntılar, Details:						
(28) Alkol Kullanıyor musunuz? Evet ise Ortalama Haftalık Miktarını Belirtiniz, Do you drink Alcohol - If yes, State Average Weekly intake in Units:
Hayır, No	Evet miktarı , Yes amount	
(29) Tütün Kullanıyor Musunuz?, Do You Smoke Tobacco?
Asla, Never
of Years:		Hayır, No
Evet, Yes	Bırakılan Tarih, Date Stopped:
Tip ve Miktar Belirtiniz, State Type, Amount&Number	
(30) Şu an herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?, Do you currently use any medication?
İlacı, dozu, başlangıç tarihini ve neden başladığınızı belirtin, State medication, dose, date started and why:
Hayır, No	Evet, Yes	

	İMZA/SİGNATURE		
Tarih / Date	Başvuranın İmzası / Signature of Applicant	varsa Yetkili Tabip veya Dahiliye Uzmanının İmzası ve Kaşesi
Signature of If there is DmE or Internal Medicine Specialist

Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023	     3/7

Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz - Complete this page fully and in block capitals	TIBBİ GİZLİ EVRAK
MEDICAL IN CONFIDENCE	
(1) Soyadı, Surname:	(2) Önceki Soyadı, Previous Surname(s):	(4)Adı, Forename(s)	(5) Doğum Tarihi, Date of Birth:	
				
(31) Genel ve Tıbbi Geçmiş: Aşağıdakilerden herhangi birini hiç geçirdiniz mi? veya böyle bir hastalığınız var mı? Her soru için EVET veya HAYIR (veya belirtildiği gibi) işaretlenmelidir. EVET şeklindeki cevapları açıklamalar (30) bölümünde belirtiniz.
General and Medical History: Do you have, or have you ever had, any of the following? YES or NO (or as indicated) must be ticked after each question. Elaborate YES answers in the remarks section. (30)	
	Evet Yes	Hayır No		Evet Yes	Hayır No		Evet Yes	Hayır No		Evet Yes	Hayır No	
101 Göz sorunu/göz ameliyatı/Eye trouble / eye operation			112 Burun, boğaz veya konuşma
bozuklukları / Nose, throat diseases or speech disorder			123 Sıtma veya diğer tropikal
hastalıklar / Malaria or other tropical disease			
Aile Geçmişi / Family History of:	
102 Herhangi bir dönemde
gözlük/kontakt lens kullanımı /
Spectacles and/or contact lenses ever worn			
113 Kafa yaralanması veya şok / Head injury or concussion			
124 Pozitif HIV testi / A positive HIV test			
140 Kalp hastalığı / Heart disease			
103 Son sağlık muayenesinden bu yana gözlük/kontakt lens reçetesi / Spectacle contact lens prescriptions change since last medical exam			
114 Sık veya ciddi baş ağrıları / Frequent or severe headaches			
125 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
/ Sexually transmitted disease			
141 Yüksek tansiyon / High blood pressure			
104 Seman nezlesi, diğer allerjiler / Hay fever, other allergy			115 Baş dönmesi veya bayılma / Dizziness or fainting spells			126 Hastane yatışı / Admission to hospital			142 Y üksek kolesterol düzeyi / High cholesterol level			
105 Astım, akciğer hastalıkları / Asthma, lung disease			116 Herhangi bir nedenle bilinç kaybı
/ Unconsciousness for any reason			127 Herhangi bir hastalık yada
yaralanma/ Any other illness or injury			
143 Epilepsi / Epilepsy			

106 Kalp veya damar sorunu / Heart or vascular trouble			117 Nörolojik bozukluklar; inme, epilepsi, nöbet, felç, v.s / Neurological disorders; stroke,
epilepsy, seizure, paralysis, etc.			128 Son sağlık muayenesinden bu yana doktor ziyareti / Visit to medical practitioner since last
medical examination			
144 Zihinsel hastalık veya intihar/ Mental illness or suicide			

107 Yüksek veya düşük tansiyon / High or low blood pressure			118 Her türlü psikolojik/psikiyatrik sorun / Psychological/psychiatric trouble of any sort			
129 Hayat sigortası reddi / Refusal of life insurance			
145 Diyabet (Şeker) / Diabetes			

108 Böbrek taşı veya idrarda kan / Kidney stone or blood in urine			119 Alkol/ilaç/madde kötüye kullanım / Alcohol/drug/substance abuse			
130 Uçucu lisans reddi durumu / Refusal of flying licence			
146 Tüberküloz (Verem) / Tuberculosis			

109 Şeker hastalığı, hormonal bozukluk/ Diabetes, hormone disorder			120 İntihar girişimi veya kendine zarar verme / Attempted suicide or self-harm			131 Askerlik öncesinde veya sırasında sağlık sebebiyle reddi / Medical rejection from or for
military service			
147 Allerji/astım/egzema / Allergy/asthma/eczema			

110 Mide, karaciğer veya barsak sorunu / Stomach, liver or intestinal trouble			
121 İlaç kullanımı gereken haraket hastalığı / Motion sickness requiring medication			132 Yaralanma veya hastalık nedeniyle maaş veya tazminat
verilmesi / Award of pension or compensation for injury or illness			
148 Kalıtsal bozukluklar / Inherited disorders			

111 Sağırlık, kulak sorunu / Deafness, ear disorder			122 Anemi / Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıklar/Anaemia/sickle cell trait / other blood disorders						
149 Glokom / Glaucoma			
				
Yalnızca Kadınlar / Females only:	
(152) Açıklamalar, Remarks: Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz. If previously reported and no change since, so state.	150 Jinekolojik veya
menstruasyon sorunları /
Gynaecological, menstrual			
	151 Hamile misiniz? / Are you
pregnant?			
	
(32) BEYAN: Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Lisans otoritesinin/Yetkili Kuruluşun bana sağlık kurul raporu vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık kurul raporunu, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini kabul ediyorum. E-Nabız sistemi üzerinde yer alan tüm sağlık verilerimin incelenmesini kabul ediyorum.
DECLERATION: I hereby declare that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they ar e complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements. I understand that, if I have made any false or misleading statements in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the licensing authority may refuse to grant me a medical certificate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any other action applicable under national law. I agree to review all my health data on the E-Pulse system.
TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu muayene raporu ve/veya eklerinde bulunan tüm bilgilerin, diğer Yetkili Tabip, AME, AeMC ve gerekli durumlarda, lisans ve ren otoritem, Yetkili Tabip, AME, AeMC'min yetkili otoritesi ve havacılık sağlık değerlendirmesi ya da ikincil değerlendirme amacıyla diğer ilgili sağlık görevlileri tarafından, bu belgelerin veya elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılmasını ve Sivil Havacılık Genel M üdürlüğü Hava Sağlık Bölümüne ait bir evrak olarak verilmesini, bu bilgilere ulusal mevzuat uyarınca gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum.
CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of my licensing authority, to the medical assessor of the competent authority of my AME and to relevant medical professionals for the purpose of completion of an aero-medical assessment or a secondary review, recognising that these documents or electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law.	
	İMZA/SİGNATURE		

HAVA TRAFİK KONTROLÖRÜ HAVACILIK SAĞLIK SERTİFİKASI MUAYENE BAŞVURU RAPORU-devamı

Tarih / Date	Başvuranın İmzası / Signature of Applicant	Varsa Yetkili Tabip veya Dahiliye Uzmanının İmzası ve Kaşesi
Signature of If there is DmE or Internal Medicine Specialist

Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023	      4/7

SAĞLIK SERTİFİKA GENEL MUAYENE RAPORU
MEDICAL EXAMINATION GENERAL REPORT

TAM TEŞEKKÜLLÜ
HASTANE KAŞESİ

(4) Ulusal Kimlik Numarası, National İdentification number (if
applicable):
(1) Muayene Kategorisi
/Examination category

Temdit/Revalidation Diğer, Other	
(2) Boy / Height (cm)	
(3) Kilo / Weight (kg)	(4) Göz Rengi / Eye Colour	(5) Saç Rengi / Hair Colour	(6) Kan basıncı - oturarak / Blood pressure-seated
(mmHg)	(7) Nabız - Dinlenme / Pulse - resting	
					Sistolik / Systolic	Diyastolik / Diastolic	Oran / Rate (bpm)	Ritm/ Rhythm
Reg Irreg	
Klinik muayene: Her maddeyi işaretleyiniz
Clinical Examination: Check each item	Normal /
Normal	Anormal/
Abnormal		Normal /
Normal	Anormal/
Abnormal	
(8) Baş, yüz, boyun, saçlı deri / Head, face, neck, scalp				(18) Abdomen, fıtıklar, karaciğer, dalak / Abdomen, hernia, liver, spleen			
(9) Ağız, boğaz, dişler / Mouth, throat, teeth				(19) Anüs, rektum / Anus, rectum			
(10) Burun, sinüsler / Nose, sinuses				(20) Genito-üriner sistem / Genito-urinary system			
(11) Kulak, kulak zarı, kulak zarı motolitesi / Ears, drums, eardrum motility				(21) Endokrin sistem / Endocrine system			
(12) Gözler-orbita ve ekleri, görme alanları / Eyes - orbit & adnexa; visual fields				(22) Üst ve alt ekstremiteler, eklemler / Upper & lower limbs, joints			
(13) Gözler - pupiller ve göz dibi / Eyes - pupils and optic fundi				(23) Omurga, diğer iskelet-kas sistemi / Spine, other musculoskeletal			
(14) Gözler - göz hareketleri, nistagmus / Eyes - ocular motility; nystagmus				(24) Nöroloji - refleksler / Neurologic - reflexes, etc.			
(15) Akçiğerler, göğüs, memeler / Lungs, chest, breasts				(25) Psikiyatri / Psychiatric			
(16) Kalp / Heart				(26) Cilt, belirleyici işaretler ve lenfatikler / Skin, identifying marks and lymphatics			
(17) Damar sistemi / Vascular system				(27) Genel sistemik / General systemic			
(28) Notlar: Her anormal bulguyu tanımlayınız. Her yorumdan önce uygun madde numarasını giriniz.	(29)Belirleyici işaret,dövme,yaralar,Identifiyingmarks,
Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.	tattoos,scars	

Görme Keskinliği / Visual Acuity:

	Düzeltilmemiş /
Uncorrected		
Sağ Göz / Right Eye		Düzeltme /
Corrected to			

Sol Göz / Left Eye		Düzeltme / Corrected to			
Her İki Göz / Both
Eyes		Düzeltme /
Corrected to			

(30) 6m'de Uzak Görüş	Gözlük /
Glasses

Kontakt Lens
/ Contact Lenses

(50) İdrar Tahlili / Urinalysis

(31)	
Intermediate  VisionN14 at100cm	Evet/Yes	Hayır/No	Evet/Yes	Hayır/No	
Sağ Göz / Right Eye					
Sol Göz / Left Eye					
Her İki Göz / Both Eyes					

Normal

Anormal / Abnormal

Orta Görüş 100 cm de N14	Düzeltilmemiş / Uncorrected	Düzeltilmiş /Corrected
(32)	Yakın Görüş 30-50 cm de N5	Düzeltilmemiş / Uncorrected	Düzeltilmiş /Corrected Near Vision N5 at 30-50 cm

Evet / Yes
Tip / Type:

Hayır / No

Evet / Yes

Hayır / No

	Evet/Yes	Hayır/No	Evet/Yes	Hayır/No	
Sağ Göz / Right Eye					
Sol Göz / Left Eye					
Her İki Göz / Both Eyes					

 (33) Gözlük / Glasses:	(34) Kontakt Lens / Contact Lenses

		

Tip / Type:

Şeker / Glucose	Protein/Protein	Kan/Blood	Diğer / Other	

:                 	(60) Zindeliğin ruh sağlığı yönleri değerlendirildi/ Mental health aspects of fitness discussed.
Evet / Yes	Hayır / No	
	(61) Zindeliğin davranışsal yönleri değerlendirildi / Behavioural aspects of fitness discussed.	Evet / Yes	Hayır / No	
	(62) Zindeliğin fiziksel yönleri değerlendirildi / Physical aspects of fitness discussed.	Evet / Yes	Hayır / No	
	(63) Koruyucu hekimlik tavsiyeleri verildi / Preventive health advice given.
Evet / Yes	Hayır / No	
	İlave Raporlar /	Normal	Anormal / Yorum	Uygulanmadı	
	(70) EKG				
	(71) Odyogrsm / Audiogram				
	(72) Diğer / Other				

(80) AME kararı/AME/GMP recommendation:

(35) Renk Algılama / Colour Perception:	Normal	Anormal / Abnormal
Psödo-izokromatik Plaklar / Pseudo	Tip:
İsochcromatic Plates	Type:

Plak Sayısı / No of Plates	Hata Sayısı / No of Errors
(40)	İşitme / Hearing:	Sağ Kulak / Right Ear  Sol Kulak / Left Ear (41Uygulanmadığında/When41notPerformed)
Fısıltı Testi: Doktora Arkası Dönük 2m	Evet / Yes	Evet / Yes
Conversational Voice Test at 2m Back Turned Examiner	Hayır / No	Hayır / No
(41)	Odyometri/Audiometry:
Hz	500	1000	2000	3000
Sağ / Right Sol / Left
(82) Yetkili Uçuş Tabibi Beyanı / AME Declaration:	Başvuru sahibinin adı/Name of applicant: Doğum Tarihi/Date of birth:
Uygun olduğu sınıf / Fit Class…............................
Bu tıbbi rapor aşağıdaki lisans için aşağıda adı bulunan kişler tarafından düzenlenmiştir / Medical certificate issued by undersigned (copy attached)    for Class…..................................................
İMZA / SİGNATURE…..........................................
Uygun olmadığı sınıf / Unfit for class….....................................	
	Daha ileri değerlendirme için sevk edilmiştir. Neden ve hangi uzmana?/Referred for further evaluation. If yes, why and to
whom?	
	(81) Yorumlar, kısıtlamalar / Comments, limitations:	
Ben/AME grubumun bu sağlık muayene raporunda adı geçen başvuru sahibini şahsen muayene ettiğimizi ve bu muayene raporunda ve eklerindeki bulgularımızıntamamının doğru olduğunu beyan
ederim / I hereby certify that I/My AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.	
(83) Yer ve tarih / Place and date:	AME/ Yetkili Tabip Adı ve Adresi (Büyük Harflerle) /
AME / DmE name and address: (Block Capitals)

E-posta / E-mail:
Telefon No / Telephone No:
Faks No / Telefax No:	AME sertifika No. / AME certificate No. /
Yetkili Tabip sertifika No./ DmE identification No.:	
Yetkili Uçuş Tabibinin (AME)/ Yetkili Tabip İmzası
AME / DmE signature:			

					

Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023	  5/7

OFTALMOLOJİK MUAYENE RAPORU OPHTALMOLOGY EXAMINATION REPORT

TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANE KAŞESİ

Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz - Ayrıntılar için talimatlar sayfasına bakınız
Complete this page fully and in block capitals - Refer to instructions for completion	
Başvuru Sahibiyle İlgili Ayrıntılar / Applicant's Details	TIBBİ GİZLİ EVRAK / MEDICAL IN CONFIDENCE	
(1) Başvurulan Devlet / State applied to:	(2) Başvurulan sağlık sertifika sınıfı / Medical certificate applied for:	Sınıf 3	
(3) Soyadı / Surname:	(4) Önceki soy isim(ler) / Previous
surname(s):	Unvan / Title	(13) Referans No.(Uygunsa)/ Reference No.(if	
(5) İsim(ler) / Forename(s):	(6) Doğum Tarihi / Date of	(7) Cinsiyet / Sex:
Erkek / Male Kadın / Female	(12) Başvuru / Application:
Temdit, Revalidation	
(301) Tıbbi bilginin açıklanmasının kabul edilmesi: Bu raporda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin Yetkili Uçuş Tabibine, Yetkili Tabibe ve gerektiğinde lisans veren
makamların evrağı olarak tıbbi denetmenlerine verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin sağlık muayenesinin tamamlanması için kullanılacağını anlayarak ve bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum. Tıbbi Gizliliğe daima uyulacaktır. / Consent to release of medical information: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of the licensing authority, recognising that these documents or electronically stored data, are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to
national law. Medical confidentiality will be respected at all times.	
Tarih / Date:	Başvuranın İmzası / Signature of Applicant:	İMZA/SİGNATURE	AME/ Yetkili Tabip İmzası
Signature of AME/DmE:	
(302) Muayene Kategorisi / Examination
category:

Temdit / Revalidation
Özel yönlendirme / Special referral	(303) Oftalmolojik geçmişi / Ophthalmological history:	Mevcut Gözlük /
Current Spectacles	SPH	CYL	AXIS	VA	
		Sağ Göz / Right Eye					
		Sol Göz / Left Eye					
Klinik Muayene / Clinical examination	Görüş Keskinliği / Visual Acuity
Anormal /

(304) Gözler, dış ve gözkapakları/ Eyes, external &
eyelids			
(305) Gözler, Dış (Biomikroskopi) / Eyes, Exterior (Slit
lamp,ophth)			
(306) Göz pozisyonu ve hareketleri / Eye position and
movements			
(307) Görme alanları (karşılıklı) / Visual fields			
(308) Pupillary reflexes / Pupillary reflexes			
(309) Gözdibi (Oftalmoskopi) / Fundi (Ophthalmoscopy)			
(310) Konverjans / Convergence	cm			
(311)  Akomodasyon /Accommodation	D			

Her maddeyi işaretleyiniz / Check each item	Normal	Abnormal	(314) 5M/6m'den Uzak görüş / Distant vision at5m/6m

Düzeltilmemiş / Uncorrected

Gözlük
Spectacles

Kontakt
Lens

Sağ Göz / Right Ey	Corrected to			
Sol Göz / Left Eye	Corrected to			
İki Göz / Both Eye	Corrected to			

(315) Orta Mesafe Görüş 1m'de / Intermediate vision at 1m

Sağ Göz / Right Eye	Corrected to			
Sol Göz / Left Eye	Corrected to			
İki Göz / Both Eyes	Corrected to			

Düzeltilmemiş / Uncorrected

Gözlük
Spectacles

Kontakt
Lens

Uzak görüş 5M/6m’de
Distant at 5m/6m	Yakın görüş 30-50 cm’de
Near at 30-50 cm	
Ortho / Ortho	Ortho / Ortho	
Eso	Eso	
Ekzo / Exo	Ekzo / Exo	
Hiper / Hyper	Hiper / Hyper	
Siklo/Cyclo	Siklo/Cyclo	
Tropi/Tropia	E / Y	H / N	Fori/Phoria	E / Y	H / N	
Füzyon rezerv testi / Fusional reserve testing
Yapılmadı / Not Performed	Nomal	Anormal / Abnormal	

(312) Oküler kas dengesi (prizmatik diyoptri) / Ocular muscle balance (in prisme dioptres)

(316) Yakın görüş 30-50 cm'de / Near vision at 30-50 cm
Düzeltilmemiş /	Gözlük	Kontakt

Sağ Göz / Right Eye	Corrected to			
Sol Göz / Left Eye	Corrected to			
İki Göz / Both Eyes	Corrected to			

Uncorrected	Spectacles	Lens

(317) Refraksiyon/Refractio	Sph	Cyl	Axis	Near (Add)	
Sağ Göz / Right Eye					
Sol Göz / Left Eye					

Psödo-İzokromatik plaklar/
Pseudo-Isochromatic plates	Tip: Ishihara (24 plak) / Type:
Ishihara (24 plates)	
Plak sayısı / No of plates:…………….	Hata sayısı / No of errors:…………..	
İleri renk algılama testleri gerekiyor mu? / Advanced colour perception testing indicated?	Evet/Yes	Hayır/No
Metod  / Method:…………………………………………………………………………...	
Renk Algılama EMİN / Colour SAFE
Renk Algılama EMİN DEĞİL / Colour UNSAFE	

(313) Renk algılama /Colour perception	Muayene edilen gerçek refraksiyon Gözlük Reçetesinin dayandığı / Actual refraction examined Spectacles prescription based.

Evet/Yes	Hayır/No	Evet/Yes	Hayır/No	

(318) Gözlük / Spectacles	(319) Kontakt Lens / Contact Lenses

                 Tip / Type:	Tip / Type:
(320)	Göz İçi Basınç / Intra-ocular Pressure

Nomal

Anormal / Abnormal

Sağ / Right (mmHg)	Sol / Left (mmHg) Metod / Method:
(321)	Oftalmolojik Yorumlar ve Tavsiyeler / Ophthalmological remarks and recommendation:
(Yorumlar / Remarks)
(322)	Göz Hastalıkları Uzmanının Beyanı / Examiner’s declaration:Ben/AME grubumun bu muayene raporunda adı geçen başvuru sahibini şahsen muayene ettiğimizi ve muayene raporunda ve eklerindeki bulgularımın tamamının doğru olduğunu beyan ederim. / I hereby certify that I / my AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.
(323) Yer ve tarih / Place and date:	Göz Hst.Uzmanının Adı ve Adresi: (Büyük harflerle) / Ophth examiner’s name and address: (Block Capitals) E-posta / E-mail:
Telefon No / Telephone No:
Faks No / Telefax No:	AME, Yetkili Tabip veya uzmanın kaşesi ve No. / AME,DmE or specialist stamp with No.:	
AME, Yetkili Tabip imzası / AME signature:	(320)		(320)		

Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023	6/7

KBB MUAYENE RAPORU OTORHINOLARYNGOLOGY EXAMINATION REPORT

TAM TEŞEKKÜLLÜ HASTANE KAŞESİ

Bu sayfayı tam olarak ve büyük harflerle doldurunuz - Ayrıntılar için talimatlar sayfasına bakınız
Complete this page fully and in block capitals - Refer to instructions for completion	
Başvuru Sahibiyle İlgili Ayrıntılar / Applicant's Details	TIBBİ GİZLİ EVRAK / MEDICAL IN CONFIDENCE	
(1) Başvurulan Devlet / State applied to:	(2) Başvurulan sağlık sertifika sınıfı / Medical certificate applied for:	      Sınıf 3	
(3) Soyadı / Surname:	(4) Önceki soy isim(ler) / Previous surname(s):	Unvan / Title	(13) Referans numarası(Uygunsa)/ Reference number(if	
(5) İsim(ler) / Forename(s):	(6) Doğum Tarihi / Date of birth:	(7) Cinsiyet / Sex:
Erkek / Male Kadın / Female	(12) Başvuru/ Application:	İlk, Initial
Yenileme, Renewal	Temdit, Revalidation	
(401) Tıbbi bilginin açıklanmasının kabul edilmesi: Bu raporda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin Yetkili Uçuş Tabibi ve Yetkili Tabibe ve gerektiğinde lisans veren makamların evrağı olarak tıbbi denetmenlerine verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin sağlık muayenesinin tamamlanması için kullanılacağını anlayarak ve bu bilgilere gerektiğinde benimveya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabulediyorum. TıbbiGizliliğe daima uyulacaktır.
Consent to release of medical information: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the AME and, where necessary, to the medical assessor of the licensing authority, recognising that these documents, or any electronically stored data, are to be used for completion of a medical assessment and will
become and remain the property of the licensing authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical confidentiality will be respected at all times.	
Tarih / Date:	Başvuranın İmzası / Signature
of Applicant:	
İMZA/SİGNATURE	AME Yetkili Tabip İmzası / Signature of AME, DmE:	
402) Muayene Kategorisi / Examination category
Temdit/Revalidation
Özel yönlendirme / Special referral	403) KBB Geçmişi / Otorhinolaryngology History:	

Klinik Muayene / Clinical examination
Her maddeyi işaretleyiniz / Check each item	Normal	Anormal/ Abnormal	
(404) Baş, yüz, boyun, saçlı deri / Head, face, neck, scalp			
(405) Ağız boşluğu, dişler / Buccal cavity, teeth			
(406) Farenks / Pharynx			
(407) Burun boşlukları (nazal pasaj) ve nazofarenks
(Anterior rinoskopi dahil) / Nasal passages and naso- pharynnx (incl.  anterior rhinoscopy)			
(408) Vestibüler sistem (Romberg testi dahil) / Vestibular
system incl. Romberg test			
(409) Konuşma / Speech			
(410) Sinüsler / Sinuses			
(411) Dış kulak yolu, kulak zarı / Ext acoustic meati, tympanic membranes			
(412) Pnömatik otoskopi / Pneumatic otoscopy			
(413) İmpedans timpanometrisi Valsalva manevrası dahil
(sadece ilk başvuruda) / Impedance tympanometry
including Valsalva menoeuvre (initial only)			
Ek Testler (Gerekirse) / Additional Testing (If Indicated)	Yapılmadı / Not Performed	Normal	Anormal/ Abnormal	
(414) Konuşma odyometrisi / Speech
audiometry				
(415) Posterior rinoskopi / Posterior rhinoscopy				
(416) EOG; spontan ve pozisyona bağlı
nistagmus / EOG; spontaneous and positional nystagnus				
(417) Diferansiyel kalorik test veya vestibüler otorotasyon testi / Differential vestibular
autorotation testcaloric test				
(418) Ayna veya fiber laringoskopi / Mirror or
fibre laryngoscopy				
(421) KBB Yorumlar veTavsiyeler / Otorhinolaryngology remarks and recommendation:

(419) Saf Ton Odyometri / Pure tone audiometry
dB HL (Duyma Düzeyi) / dB HL (Hearing Level)
Hz	Sağ Kulak / Right Ear	Sol Kulak / Left Ear	
250			
500			
1000			
2000			
3000			
4000			
6000			
8000			

(420) Odyogram / Audiogram
dB/HL	o = Sağ /Right
x = Sol / Left			…….. = Hava / Air
…….. = Kemik / Bone		
-10									
0									
10									
20									
30									
40									
50									
60									
70									
80									
90									
100									
110									
120									
Hz	250	500	1000	2000	3000	4000	6000	8000	

Yorumlar / Remarks:

(422)KBB Uzmanının Beyanı / Examiner’s declaration:
Ben/AME grubumun bu KBB muayene raporunda adı geçen başvuru sahibini şahsen muayene ettiğimizi ve muayene raporunda ve eklerindeki bulgularımın tamamının doğru
olduğunu beyan ederim. / I hereby certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.	
(423) Yer ve tarih / Place and date:	KBB Uzmanının Adı ve Adresi: (Büyük harflerle) / ORL
examiner’s name and address: (block capitals)

E-posta / E-mail:
Telefon No / Telephone No: Faks No / Telefax No:	KBB Uzmanının Kaşesi ve numarası / AME or specialist
stamp with No:	
AME, Yetkili Tabip imzası / AME, DmE signature:			
Doküman No: SHGM.UOD.20281427.FR.53	Yürürlük Tarihi: 17/12/2021                       Revizyon No/ Tarihi: 01-03.03.2023	7/7